건강보험 본인부담금 환급제도란?
병원비가 예상보다 많이 나왔는데, 일부를 돌려받을 수 있다면? 바로 본인부담금 환급제도가 해당됩니다. 건강보험 적용 진료 항목 중에서 개인이 부담한 금액이 상한선을 초과한 경우, 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다.
누가 환급받을 수 있나요?
해당 제도는 아래 기준을 충족한 경우 적용됩니다:
- 건강보험 가입자 또는 피부양자
- 급여 진료 항목의 연간 본인부담금이 소득 분위별 상한액을 초과한 경우
- 연도 기준: 1월 1일 ~ 12월 31일
단, 다음 항목은 환급 대상에서 제외됩니다:
- 비급여, 선별급여, 전액 본인부담 항목
- 상급병실료, 임플란트, 추나요법 등
2025년 본인부담금 상한액 (소득 분위 기준)
본인부담금 환급은 개인의 소득 수준에 따라 상한액이 다르게 설정됩니다. 2025년 기준은 아래와 같습니다.
| 소득분위 | 기본 상한액 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | 141만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 178만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 240만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 396만원 |
| 8분위 | 437만원 | 569만원 |
| 9분위 | 525만원 | 684만원 |
| 10분위 | 826만원 | 1,074만원 |
소득 분위는 연평균 건강보험료 납부 수준을 기준으로 산정됩니다.
환급금 계산 방법은?
기본 계산 공식은 다음과 같습니다.
환급금 = 연간 급여 본인부담금 – 개인별 상한액
예시1) 6~7분위 가입자가 총 420만 원 지출 → 상한액 320만 원 → 100만 원 환급
예시2) 4~5분위 / 150만 원 지출 → 상한액 170만 원 → 환급 없음
※ 유의사항: 실제 환급액은 국민건강보험공단의 정산 후 확정됩니다. 비급여 진료비는 포함되지 않습니다.
환급 방식: 사전급여 vs 사후환급
환급 방식은 진료기관 이용 형태에 따라 구분됩니다.
- 사전급여: 같은 병원에서 초과금이 발생한 경우 병원에서 자동 차감, 공단 청구
- 사후환급: 여러 병원 이용 시, 연도 종료 후 공단에서 일괄 정산해 지급
연말 정산 결과는 다음 해 7~8월쯤 안내되며, 대상자는 공단의 안내문을 통해 확인 가능합니다.
공식 안내 및 자세한 기준 확인
환급 대상 확인 및 신청은 국민건강보험공단 공식 홈페이지에서 가능합니다.
본인부담금 환급 신청 방법
환급 대상자에게는 국민건강보험공단에서 우편 또는 문자로 개별 안내됩니다. 하지만 안내를 받지 못한 경우에도 본인이 직접 확인 및 신청할 수 있습니다.
조회 및 신청 경로
- PC: 국민건강보험공단 홈페이지 www.nhis.or.kr 로그인 후 ‘본인부담상한액 초과금 조회'
- 모바일: M건강보험 앱 → 민원신청 → 본인부담금 환급 조회
- 전화 문의: 1577-1000 (건강보험공단 고객센터)
신청 시 준비 서류
- 본인 명의 통장사본 (대리신청 시 가족 관계서류 포함)
- 신분증
공단은 통장 계좌로 환급금을 입금해주며, 사전 신청 시 처리까지 보통 1~2주 정도 소요됩니다.
주의사항 및 기타 정보
- 환급금은 3년 이내에 신청하지 않으면 소멸될 수 있음
- 비급여·선별급여·외국병원 진료 등은 대상이 아님
- 개인별 소득 분위나 진료 유형에 따라 차이 있음
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- Q1. 환급 안내를 못 받았는데도 받을 수 있나요?
A. 네, 대상이 맞다면 직접 조회 및 신청 가능합니다. - Q2. 비급여 진료비도 포함되나요?
A. 아니요, 급여 항목에 대해서만 환급됩니다. - Q3. 대리 신청 가능한가요?
A. 가능합니다. 가족관계증명서와 대리인의 신분증이 필요합니다.
